特定販売 関 書類
特 定 販 売 行 う 際 使 用
通 信 手 段
□郵便 □電子 □ ビ電 □電
□ＦＡＸ □そ 他
特 定 販 売 行 う 薬 品 □第一類 薬品 □指定第 類 薬品 □第 類 薬品
□第 類 薬品 □薬局製造販売 薬品 毒薬及び劇薬 あ 除く
特 定 販 売 行 う 時 間
営業時間 う 特定販売 行う 時 間 あ 場 合 ※ そ 時 間
※ 当 場 合 記 入 く い 特定販売 行うこ い 広告
申請書 記載 薬局 店舗
称 異 称 表示 そ
称
特定販売 行
うこ い
インタ ネ 利 用 広 告
主
ア パ ワ
※ 閲覧 パ ワ 等 必用 場合 記入 く さい
主
構成 概要 コン ン 配置図 やサイ マ
サイ あ
等 記載 く さい
都道府県知 又 厚生労働大臣 特定販売 実施方法 関 適 監督 行う 必要 設備 概要
※ 当 場合 記入 く さい
□ タ カ □電 電 番号
□電子 ア
□ タ カ 撮影 画像 電子 添付 電送 必要
設備 等
記載時 留意点
． 特定販売 行う際 使用 通信手段 及び 特定販売 行う 薬品
◆ 当 箇所 印 ☑ け く さい
． 特定販売 行う時間 及び 営業時間 う 特定販売 行う時間 あ 場合 そ 時間
◆ ～金 時～ 時 土 時～ 時 う 記載 く さい
． 主 ア
◆ 一般用 薬品 広告 い う 当 一般用 薬品 購入 者等 通常最初
閲覧 ア 記載 く さい 薬品販売サイ イン
ア 必 薬局等 ア あ
◆当 閲覧 必要 パ ワ 等 あ 場合 併 そ パ ワ 等 記載
く さい
◆ 一 薬局等 複数 開設 い 場合 そ 全 主
ア 記載 く さい そ 全 ン
開設 い 場合 そ ア 提出 こ 差 支え
あ
◆ 開設 ア ョンソ 等 利用 特定販売 行う場合 当 ソ
入手方法等 関 資料 代わ 提出 く さい
． 主 構成 概要
◆ 特定販売 行うこ い インタ ネ 広告 薬品 表示内
容や表示 項 表示 状況等 う イ 等 記載 く さい
コン ン 配置図やサイ マ ブサイト上にあるペー のリ ト 等
◆ 一 薬局等 複数 開設 い 場合 そ 全 い 主
構成 概要 記載 く さい
◆ カタ 等 用い 特定販売 行う場合 い 様 そ 概要 記載 く さい
． 都道府県知 又 厚生労働大臣 特定販売 実施方法 関 適 監督 行う 必要
設備 概要
◆ 当 箇所 印 ☑ け く さい 営業時間 う 特定販売 行う時間 あ 場合
全 設備 備え 必要 あ
◆ 開店時間外 特定販売 行 い 営業時間 あ 場合 都道府県知 等 特定販売 実施
方法 適 監督 観点 画像又 映像 パソコン等 都道府県等 求 応 直
電送 設備 ※ 整備 必要 あ
※ タ カ 電 電子 タ カ 撮影 画像 電子 添付 電
送 必要 設備 等
◆ 当 設備 薬局 店舗 構造設備 備え 必要 あ 従 当 設備 個人 携帯
電 等 機能 代用 こ 認
◆ タ カ 薬局 店舗内 人や様子 撮影 機能 備え く さ
い
◆ 開店時間外 特定販売 行う営業時間 い場合 記載 必要 あ
記載例
特定販売 関する書類 法第 条第 項 号 関係
特 定 販 売 を 行 う 際 使 用 す る
通 信 手 段
郵便 ☑電子 ー ビ電 ☑電 ＦＡＸ そ 他
特 定 販 売 を 行 う 薬 品 第一類 薬品 ☑指定第 類 薬品 ☑第 類 薬品
☑第 類 薬品 薬局製造販売 薬品 薬局 み
特 定 販 売 を 行 う 時 間
月曜日～日曜日 時～ 時
営業時間 う 特定販売 みを行う時間 ある場合 ※ そ 時間
※ 当する場合 を記入し く い
月曜日～日曜日 時～８時
特定販売を行うこ つい 広 告 申請書 記載する薬局 名称
異 る名称を表示する そ
名称
○○特定販売 薬局
特定販売を行
うこ つい
インターネ を利用し 広告する
主 る ー ー
ア
http://www. . . .jp/
パ ワー
※ ー ー を閲覧する め パ ワー 等 必用 場合 記入し く さい
主 る ー ー
構成 概要 コン ン 配置 図 や サ イ マ
サイ あ る ー
等を記載し く さい
都道府県知 又 厚生労働大臣 特定販売 実施方法 関する適 監督を行う め 必要 設備 概要
※ 当する場合 み記入し く さい
☑ タ カ ☑電 電 番号
- -
☑電子 ー ア @ .jp
☑ タ カ 撮影し 画像を 電子 ー 添付し 電送する め 必要 設備 ケー 等
医薬品販売部門
⑥で示したサイト
